楚瑞阁医生的科普号

众所周知，血清淀粉酶和脂肪酶是检测胰腺功能的常用实验室指标，中国急性胰腺炎（AP）诊治指南也指出，符合以下3项特征中的2项，即可诊断为急性胰腺炎：①与AP符合的腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；③增强CT/MRI或腹部超声呈AP影像学改变。 高淀粉酶血症是临床上经常遇到的情况，多数由急性胰腺炎所致，少数高淀粉酶血症与胰腺炎并无关联，往往因为误诊为急性胰腺炎而进行过度检查和治疗，不仅导致医疗资源不必要的浪费，而且也会对患者造成身心损伤。 血清淀粉酶主要来源于胰腺和唾液腺，大多由肾脏以外的途径代谢，但仍有25%～30%是由肾通过尿液排泄出去。此外，人体其他组织器官如胃、胆囊、肠道、卵巢及乳腺等或多或少也含有淀粉酶，这些器官出现损伤或炎症时，也能导致血清淀粉酶水平升高。 引起血清淀粉酶升高的常见原因 1. 胰腺疾病 急性胰腺炎是引起高淀粉酶血症的最常见原因，血清淀粉酶是诊断急性胰腺炎重要的指标。急性胰腺炎发病后2~12小时血清淀粉酶活性开始升高，一般高淀粉酶血症持续3~5天。血清淀粉酶升高幅度大于正常上限5倍以上对急性胰腺炎的诊断有很高的特异性，但仅见于80%~90%的急性胰腺炎患者，部分患者淀粉酶水平达不到此高度。 2. 急腹症 急性腹痛伴有高淀粉酶血症除见于胰腺疾病外，多种急腹症均可出现，鉴别诊断尤为重要。如肠梗阻、胃十二指肠溃疡穿孔、肠系膜梗塞和异位妊娠破裂等均可导致血清淀粉酶升高，多数情况下这些疾病血清淀粉酶升高幅度不如急性胰腺炎明显，往往低于正常上限3倍，各自疾病都有相应病史、临床表现和影像学检查结果，而均无胰腺形态学改变。根据这些特点不难与急性胰腺炎鉴别。 3. 巨淀粉酶血症 是引起慢性高淀粉酶血症的重要原因，它是由于淀粉酶和血中免疫球蛋白或多糖结合形成的大分子聚合物而不能通过肾脏清除。但巨淀粉酶血症也可见于少数淀粉酶不升高的健康人。巨淀粉酶血症无特异临床表现，但常可出现不同程度的腹痛。巨淀粉酶血症持续时间较长，为数周至数月，甚至一年，多可自行消失。 4. 非胰源性消化系统疾病 胆囊炎和胆石症可引起血清淀粉酶活性轻度升高，很少超过正常上限的3倍。ERCP术后常常发生高淀粉酶血症，部分患者可达到急性胰腺炎的水平，ERCP术后高淀粉酶血症多不伴有腹痛，持续时间较短，一般经过2~3天可自行恢复，影像学检查胰腺无形态学改变。少数ERCP患者术后并发急性胰腺炎，出现高淀粉酶血症的同时伴有胰腺形态的影像学改变，应予重视并及时积极治疗。 胃肠炎也可发生高淀粉酶血症。其升高机制不清楚，推测因胃肠炎的致病因素对胰腺造成了损伤，也可能是胃肠炎导致肠道黏膜屏障功能障碍所致。有文献报道，活动性肝炎和肝硬化等也可导致血清淀粉酶活性升高。 5. 恶性肿瘤 许多恶性肿瘤可引起血清淀粉酶升高，最常见的是卵巢癌、肺癌及多发性骨髓瘤。肿瘤组织异位合成是引起这一现象的原因。经有效治疗后血淀粉酶可以明显下降，复发后又可以重新回升，这种现象不但为肿瘤组织异位分泌提供了强有力的证据，而且说明部分肿瘤患者该值的变化可能有提示病情变化和预后的作用。除肺癌、卵巢癌和多发性骨髓瘤而外，高淀粉酶血症还见于胃癌、血液系统恶性肿瘤及乳腺癌等。 6. 腮腺炎 腮腺炎是由腮腺炎病毒侵犯腮腺引起的急性呼吸传染病，腮腺的非化脓性肿胀疼痛为突出的病征，90%患者的血清淀粉酶有轻度和中度增高。淀粉酶增高程度往往与腮腺肿胀程度成正比。 7. 正常人及家族性高淀粉酶血症 虽目前还未从基因水平阐明家族性高淀粉酶血症的机理，但提示我们在临床上遇到对于无症状的慢性高淀粉酶血症，在排除胰腺疾病的基础上应考虑到家族性高淀粉酶血症的可能，以免进行过多不必要的检查。 急性胰腺炎诊断，脂肪酶和淀粉酶哪个更优？ 近年来血液自动生化分析仪的广泛应用，使得血淀粉酶、脂肪酶的检测越来越广泛，临床观察到血淀粉酶、脂肪酶数值升高而无腹部疼痛症状，影像学检查又无胰腺疾病证据的受检者经常能够见到。在排除实验室检测误差的情况下，血淀粉酶、脂肪酶数值升高如何评价，成为临床医生需要明确的问题。

肺癌最常见的远处转移部位之一是脑部，肺癌脑转移患者预后差，自然平均生存时间仅为1~2个月。外科手术、放射治疗技术和内科治疗的迅速发展为肺癌脑转移患者提供了越来越多的治疗选择。为进一步规范我国肺癌脑转移患者的治疗，《肺癌脑转移中国治疗指南（2021年版）》于近日发布 。 肺癌脑转移患者的治疗应该在全身治疗的基础上进行针对脑转移的治疗，包括外科手术、全脑放疗（WBRT） 、立体定向放疗 （SRT） 、内科治疗在内的多学科综合治疗，其目的是治疗转移病灶、改善患者症状和生活质量、最大程度地延长患者的生存时间。 （一）治疗原则 （二）内科治疗 1.化疗 以顺铂、卡铂为主的铂类药物为基础，联合第三代细胞毒类药物可给非小细胞肺癌（NSCLC）脑转移患者带来生存获益。 培美曲塞在非鳞NSCLC中有良好的抗肿瘤活性，是非鳞NSCLC患者一线治疗和维持治疗的重要药物。培美曲塞联合铂类对NSCLC脑转移患者的颅内病灶也有控制作用，化疗组患者的总生存时间（OS） 明显长于自然生存时间。 对于既往接受过WBRT或全身化疗的NSCLC脑转移患者， 可应用替莫唑胺以提高疾病控制率（DCR）、延长OS。替莫唑胺（或联合其他化疗药物）与WBRT序贯或同步应用，尤其是同步应用，可提高颅内转移灶的DCR，为NSCLC脑转移患者提供新的治疗手段。 对于广泛期小细胞肺癌（SCLC）伴有无症状脑转移患者的一线治疗可优先采用全身化疗，在全身化疗结束后或脑转移进展时再考虑WBRT。 2.分子靶向治疗 （1）EGFR-TKIs 多项研究结果表明，EGFR-TKIs治疗具有EGFR基因敏感突变的晚期NSCLC患者，均可获得较好的客观缓解率。而对于NSCLC脑转移患者，不同EGFR-TKIs的颅内缓解情况存在不同程度的差异。 第一代EGFR-TKIs包括吉非替尼、厄洛替尼和埃克替尼。目前，吉非替尼或厄洛替尼用于EGFR基因敏感突变型NSCLC脑转移患者的研究多为回顾性或Ⅱ期临床研究，不同研究间的颅内客观缓解率（ORR）差异较大，大约为50%～80%。厄洛替尼的血脑屏障渗透率和脑脊液浓度明显高于吉非替尼。但一项回顾性研究对比了厄洛替尼和吉非替尼分别用于EGFR基因敏感突变型NSCLC脑转移患者的一线治疗，结果显示，两者颅内ORR差异无统计学意义。埃克替尼对比WBRT±化疗分别用于EGFR基因敏感突变NSCLC脑转移患者的Ⅲ期随机对照临床研究（BRAIN研究）结果显示，埃克替尼显著改善了伴有脑转移患者的颅内ORR（分别为65%和37%, P=0.001）和颅内中位PFS（分别为10个月和4.8个月, HR=0.56, P=0.014）。 第二代EGFR-TKIs包括阿法替尼和达克替尼，在EGFR基因敏感突变型NSCLC脑转移患者的颅内疗效数据均较少。阿法替尼用于EGFR基因敏感突变型NSCLC脑转移患者后线治疗的颅内ORR为35%，颅内DCR为66%。阿法替尼一线用于EGFR敏感突变型NSCLC脑转移患者的回顾性研究数据显示，颅内ORR为72.9%。LUX-Lung7研究的脑转移患者亚组分析结果显示，阿法替尼对比吉非替尼分别用于基线伴脑转移的EGFR基因敏感突变型NSCLC患者的OS差异无统计学意义。由于ARCHER1050研究中未纳入脑转移患者，因此达克替尼治疗NSCLC脑转移的证据尚缺乏。 第三代EGFR-TKIs包括奥希替尼、阿美替尼和伏美替尼，其在控制NSCLC患者脑转移病灶方面均显示出较好的疗效。动物实验结果显示，奥希替尼在脑组织中的分布较吉非替尼和阿法替尼更高，药物的峰浓度（maximum concentration, Cmax）脑组织/血浆比（brain/plasma cmax ratio）在奥希替尼、吉非替尼和阿法替尼分别为3.41、0.21和＜0.36。FLAURA研究中，脑转移亚组患者的分析结果显示，奥希替尼一线治疗EGFR基因敏感突变阳性NSCLC患者的中位PFS获益明显优于第一代EGFR-TKIs（分别为19.1和10.9个月）。AURA3研究中，脑转移亚组患者的分析结果显示，奥希替尼治疗EGFR T790M突变阳性NSCLC患者的颅内中位PFS（分别为11.7和5.6个月）及颅内ORR（分别为70%和31%）较培美曲塞联合铂类化疗组均明显提高。基于中国NSCLC脑转移患者的APOLLP研究结果显示，奥希替尼对于EGFR-TKIs治疗进展后的EGFR T790M突变阳性的脑转移NSCLC患者的颅内ORR为68.8%，颅内DCR为90.9%。奥希替尼对于脑膜转移的NSCLC患者也显示出了良好的疗效，BLOOM研究结果显示，对于既往应用第一代或第二代EGFR-TKIs治疗后进展且伴脑膜转移的晚期NSCLC患者，后续应用奥希替尼治疗的颅内ORR为62%，颅内缓解时间为15.2个月。AURA系列研究的回顾性汇总分析结果显示，对于具有EGFR T790M突变且脑膜转移的NSCLC患者，奥希替尼治疗的颅内ORR为55%。另外一项针对具有软脑膜转移且EGFR基因敏感突变阳性的NSCLC患者的研究结果显示，接受奥希替尼治疗组较其他治疗组（包括其他EGFR-TKIs、化疗、鞘内注射化疗、免疫治疗、全脑放疗等）的OS明显延长（分别为17.0和5.5个月，P＜0.01），且与EGFR T790M的突变状态无关。 阿美替尼和伏美替尼为国产第三代EGFR-TKIs，在Ⅱ期关键注册临床研究中均纳入了脑转移患者，阿美替尼治疗EGFR T790M突变阳性伴脑转移NSCLC患者的颅内ORR为60.9%，颅内DCR为91.3%，颅内中位PFS为10.8个月。伏美替尼治疗EGFR T790M突变阳性伴脑转移NSCLC患者的颅内ORR为65.2%，颅内DCR为91.3%，颅内中位PFS未达到；其中160 mg剂量组的颅内ORR为84.6%，颅内中位PFS为19.3个月。 （2）ALK-TKIs 目前，中国已经获批上市的ALK-TKIs包括克唑替尼、阿来替尼、塞瑞替尼和恩沙替尼。 多项研究结果显示，与培美曲塞联合铂类化疗相比，克唑替尼对ALK融合基因阳性的NSCLC脑转移患者颅内转移瘤控制率更高，但是与二代ALK-TKIs比较，颅内转移病灶的疗效欠佳。 阿来替尼对比克唑替尼一线治疗ALK融合基因阳性晚期NSCLC患者的Ⅲ期临床研究中，脑转移亚组患者分析结果显示，阿来替尼的颅内ORR为81%，颅内缓解持续时间（DOR）为17.3个月；克唑替尼的颅内ORR为50%，颅内DOR为5.5个月。此外，一项研究汇总分析了两项克唑替尼耐药后应用阿来替尼治疗的Ⅱ期临床研究中脑转移NSCLC患者的结果，阿来替尼的颅内ORR为64%，颅内DOR为10.8个月。 塞瑞替尼的ASCEND系列研究中均纳入不同比例的脑转移患者，颅内ORR为30%～70%。ASCEND7研究入组的患者全部为有症状或进展期的脑转移和（或）脑膜转移ALK融合基因阳性的NSCLC患者。结果显示，无论之前是否接受过克唑替尼治疗或脑部放疗，塞瑞替尼均显示较好的颅内疗效，对于伴脑膜转移的NSCLC患者，颅内ORR为20%。 Ⅱ期临床研究结果显示，恩沙替尼用于克唑替尼治疗后进展的ALK融合基因阳性NSCLC脑转移患者的颅内ORR为70%。 布加替尼Ⅱ期临床研究中，脑转移患者的亚组分析结果显示，90 mg剂量组用于克唑替尼治疗后进展的脑转移患者的颅内ORR为42%，180 mg剂量组的颅内ORR为67%。布加替尼与克唑替尼一线治疗ALK融合基因阳性NSCLC的Ⅲ期临床研究中，脑转移患者的亚组分析结果显示，布加替尼组和克唑替尼组的颅内ORR分别为78%和29%。 劳拉替尼与克唑替尼一线治疗ALK融合基因阳性NSCLC患者的Ⅲ期临床研究中，脑转移患者的亚组分析结果显示，劳拉替尼组的颅内ORR为82%，颅内CR率为71%；克唑替尼组的颅内ORR为23%，颅内CR率为8%。 （3）ROS1-TKIs 克唑替尼为目前中国唯一批准的ROS1-TKI，可以作为NSCLC脑转移患者的治疗选择。ALKA-372-001、STARTRK-1和STARTRK-2临床研究的汇总结果显示，恩曲替尼用于ROS1融合基因阳性NSCLC脑转移患者的颅内ORR为55.0％。 3.抗血管生成药物 贝伐珠单抗联合化疗对于非鳞NSCLC脑转移患者是安全、有效的。此外，贝伐珠单抗对于放射治疗导致的脑坏死和脑水肿也有一定效果。 4.免疫治疗 免疫检查点抑制剂程序性死亡受体1（programmed death protein-1， PD-1）和程序性死亡受体配体1（programmed death ligand-1， PD-L1）对于肺癌脑转移有一定治疗效果。因绝大多数肺癌免疫治疗的前瞻性临床研究均排除了脑转移患者，目前PD-1和PD-L1单抗治疗肺癌脑转移的研究多为回顾性分析，这些研究均显示了疗效。 5.鞘内注射 鞘内注射是将药物直接注入蛛网膜下腔，提高脑脊液内药物浓度，从而杀伤肿瘤细胞。给药途径包括经腰椎穿刺蛛网膜下腔注射化疗药物和经Ommaya储液囊行脑室内化疗。与经腰椎穿刺鞘内注射给药相比，经Ommaya储液囊给药安全性更好，可避免鞘内注射误将药物注射到硬膜外间隙的风险；对于伴有血小板减少症的患者，可避免硬膜外和硬膜下血肿的发生。鞘内注射常用的化疗药物包括甲氨蝶呤、阿糖胞苷和塞替派。鞘内注射化疗药物的同时给予糖皮质激素可减轻化疗药物的神经毒性、缓解症状。腰椎穿刺时行脑脊液常规、生化和细胞学检查有助于监测疗效并指导治疗。鞘内化疗是NSCLC脑膜转移的重要治疗手段，对于脑实质转移，目前尚无明确支持证据。 （三）对症治疗 肺癌脑转移患者常伴有颅内压升高导致的头痛、恶心、呕吐等症状，颅内高压的患者属于肿瘤急症，首先是积极给予脱水和利尿治疗以降低颅内压，可选择的药物包括甘露醇、甘油果糖和呋塞米。糖皮质激素，尤其是地塞米松可减轻脑水肿、改善脑转移患者的生活质量，但不改善预后。其次是控制症状，包括抗癫痫和镇痛治疗，由于抗癫痫药物不能降低无癫痫症状的NSCLC脑转移患者的癫痫发作风险，因此一般仅用于有癫痫发作症状的患者，不做预防性应用。头痛明显患者可予止痛对症治疗。

淋巴水肿是乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后或者腋窝放疗术后的常见并发症，主要表现为患侧上肢的肿胀、疼痛、乏力以及功能障碍。 虽然不会威胁生命，但往往会影响肢体的外观和正常活动，引发患者的焦虑抑郁情绪，今天我们就来走进淋巴水肿。 为什么会发生？ 乳腺癌手术治疗时通常需要行腋窝淋巴结清扫术，手术可能损伤局部淋巴系统，导致淋巴回流受阻，从而引发水肿。而且，术后的放射治疗可能进一步破坏淋巴系统，加重水肿症状。水肿的发病时间也不尽相同，大部分患者会在手术后很快出现手臂肿胀，但是肿胀症状会逐渐消退，也有部分患者在多年后才出现症状。据统计，约20~40%的乳腺癌患者在淋巴结清扫术后会发生上肢淋巴水肿。 如何预防？ 对于乳腺癌术后淋巴水肿，早期预防十分重要。术后的功能锻炼是预防乳腺癌术后淋巴水肿的重要方法。尤其是乳腺癌术后的3~6个月，是患侧上肢淋巴水肿的高发期，应注意加强锻炼。不过，患者应切记不能过度锻炼，要注意循序渐进。另外，术后应预防性抬高患侧上肢，尽量避免下垂，促进淋巴回流。 “预防上肢水肿的六个避免” 1、避免患侧上肢损伤、感染； 2、避免患侧上肢静脉注射药物、抽血； 3、避免患侧上肢测量血压； 4、避免患侧上肢接触高温环境，如热水浸泡、桑拿浴等； 5、避免穿戴过紧的戒指、项链、内衣等； 6、避免患侧上肢搬运重物。 如何治疗？ 出现乳腺癌术后淋巴水肿应早期积极治疗，现有的治疗措施主要为物理治疗，目的是阻止水肿症状近一步恶化，对严重的上肢水肿效果欠佳。主要治疗方法包括： 1、规律适度的患侧上肢功能锻炼； 2、专业按摩加速淋巴回流； 3、穿戴压力手套避免肿胀恶化； 4、气压治疗可以通过对肢体的远端到近端均匀有序的挤压，促进血液和淋巴的流动，改善微循环，一定程度改善水肿症状。

今天，我们来盘点一下良性甲状腺结节和甲状腺癌的鉴别要点。 鉴别要点1：临床表现 部分恶性甲状腺结节的患者有一些高危的临床表现，如： 分化型甲状腺癌家族史； 青少年时期的放射线暴露史； 男性； 病灶高摄取18F-氟脱氧葡萄糖； 甲癌个人史； 个人或家族中有多发性内分泌腺瘤病2型或甲状腺髓样癌病史； 血清降钙素>50~100pg/ml； 核泄漏事件暴露病史。 鉴别要点2：彩超表现 对于甲状腺的病变，彩超检查是当之无愧的最简单经济的办法。恶性甲状腺结节可能的超声下征象包括：低回声、边界不清、垂直生长、微钙化。如果在检查过程中发现甲状腺结节是这样的情况，那么我们就需要警惕了。 超声检查疑似恶性结节，那么恶性程度大约是多少？是否需要活检？美国甲状腺协会（ATA）曾经制订了甲状腺结节超声征象分类表： 表1. 恶性甲状腺结节超声特点、恶性程度以及是否考虑活检 除上表之外，目前普遍采用的还有TI-RADS分级方法。TI-RADS将甲状腺结节分为6类，1类阴性，2类良性，3类可能良性，4类可疑恶性，5类高度怀疑恶性，6类为经病理学确诊的恶性病变。 鉴别要点3：细胞学表现 B超发现怀疑恶性的结节，推荐进行B超引导下的细针穿刺细胞学检查。临床上常通过Bethesda分级对细针穿刺的细胞形态进行划分，判断其良恶性程度。 甲状腺细针穿刺细胞学病理（TBSRTC）所提示的恶性风险度和临床处理意见，2017年进行了更新如下： 表2 两版TBSRTC中各类别细胞学结果的恶性风险度和临床处理 注：a 最终临床处理策略需结合其他因素（如临床表现、超声特点）：b 有研究推荐使用分子标记物检测决策甲状腺手术类型（腺叶切除、全切）；c 如果细胞学诊断为“可以转移癌”和“恶性（转移癌）”，则甲状腺手术不适用（刘倩，关海霞.中华内分泌杂志，2018第5期）。 鉴别要点4：血清标记物 2017年，中国抗癌协会发布了《甲状腺癌血清标记物临床应用专家共识》。共识对常见的血清标志物的意义进行了阐述，其中重点包括： Tg不推荐用于甲状腺肿瘤的良恶性的诊断鉴别。（推荐等级：E） Tg与TgAb可作为甲状腺癌术前常规检测，且建议两者同时检测作为初始临床状态及血清学指标基线的评估。（推荐等级：A） 怀疑甲状腺恶性肿瘤的患者，术前应常规检测血清降钙素（Ctn），以对甲状腺髓样癌（MTC）进行鉴别筛查。Ctn升高或考虑MTC的患者，应同时检测CEA。（推荐等级：B） 升高的血清Ctn值可以反映患者体内MTC瘤负荷水平，作为指导MTC临床评估的有力证据。（推荐等级：A） 对于HMTC家系突变基因携带者，从婴儿期即可定期进行血清Ctn监测，有利于早期发现病情变化并根据患者情况酌情考虑是否行手术治疗。（推荐等级：B） 从共识中可以看出，血清降钙素是诊断和评估MTC的重要方法。同时，临床上面临着这样一个困境：细针穿刺细胞学诊断甲状腺髓样癌的检出率仅仅为50%左右。如果将二者结合，能否提高诊断率？ 2018年中华医学会第十七次全国内分泌学学术大会上，来自上海市内分泌代谢病研究所的叶蕾教授指出，瑞金医院的研究显示，如果对细针穿刺液中的降钙素含量进行检测，诊断髓样癌的准确率将有望达到100%。 注：2017.9~2018.7瑞金医院对患者的共21个甲状腺结节和20个颈部淋巴结共41个病灶进行穿刺灌洗液降钙素检测，最终11例患者确诊MTC，行手术治疗。与手术病理结果对比，结果显示：单纯细胞学检测的敏感性仅为50.0%；而细针穿刺液降钙素检测的诊断敏感性、特异性均为100%。 鉴别要点5：基因学检测 目前，＞90%的甲状腺癌已经能够找到与之相关的基因异常。我们先来认识几个与甲状腺癌相关的“明星分子”： BRAF 据不同文献报道，甲状腺乳头状癌中，BRAF V600E突变的发生率为15%~80%。瑞金医院的数据显示，该基因突变率为68.7%。BRAF突变与乳头状甲状腺癌（PTC）复发、死亡相关：BRAF V600E突变阳性的患者，复发率和死亡率均高于阴性患者。 TERT（端粒逆转录酶） TERT在甲状腺癌中较为常见的突变位点是C228T。发生率在乳头状甲状腺癌（PTC）中为11.3%，滤泡状甲状腺癌（FTC）17.1%，低分化甲状腺癌（PDTC）43.2%，未分化甲状腺癌（ATC）40.1%。它的突变情况也与甲癌的恶性程度、复发、死亡有关：发生突变的患者肿瘤复发率和死亡率均有上升。 RAS 有文献对HRAS/NRAS/KRAS突变阳性的甲状腺结节进行分析发现，76%结节为恶性，其中滤泡型甲状腺乳头状癌（FVPTC）最为常见。HRAS突变阳性恶性风险最高（92%），其次是NRAS（74%），KRAS（64%）。 胚系RET突变 RET基因型与髓样癌患者的临床表型具有很好的相关关系。瑞金医院研究发现，50.8%的髓样癌患者存在胚系RET基因突变，其中80.8%位于C643 F/G/R/S/W/Y位点。 腺瘤样结节相关突变基因 除了甲状腺癌外，良性腺瘤样结节也存在频发突变基因，包括SPOP（29，11.2%）、EZH1（24， 9.3%）与ZNF148突变（14，5.4%）。 由于甲状腺肿瘤的基因异常靶点众多，人群中存在一定异质性，因此多分子联合检测应运而生，以提高诊断的敏感性和特异性。 1、Thyroseq V2检测：该检测方法包括14个基因-点突变、42种融合基因、8个基因的表达，以评估FNA样本的突变情况与细胞组成。 有研究者自2014~2015年通过对不典型增生/滤泡状腺瘤FNA样本进行检测发现，Thyroseq V2诊断甲状腺癌的敏感性90.9%，特异性92.1%。 鉴于Thyroseq V2的高敏感性和特异性，2017年Nikiforov等人推荐，对于Bethesda III-IV期结节的良恶性鉴别，可以应用Thyroseq V2来指导治疗策略，如下图所示： 图1 Thyroseq V2在Bethesda III-IV期结节的应用 注：图中第一至第4行依次为检测结果、恶变概率、肿瘤类型/复发风险、管理措施。 2、Thyroseq V3：为V2版本的升级版，共112个基因，包括点突变、插入缺失、融合基因、拷贝数变异、表达异常；可以用于区分PTC、FTC、Hurthle cell病灶、MTC、甲状旁腺结节的鉴别。在FNA的验证样本中发现，Thyroseq V3的敏感性98.0%、特异性81.8%、准确性达90.9%。 3、Afirma基因表达分类（GEC）：该检测方法包括167个差异表达基因。有研究对49个研究中心，265个无法判断细胞性质的结节进行前瞻性研究，证实GEC对不典型增生的阴性预测值达到95%，滤泡状腺瘤达到94%，并且它可使得GEC良性的手术比例从74%下降到7.1%。 总体来说，基于甲状腺结节的生物学行为，或许可将结节分为以下3类： 1、良性结节：腺瘤样结节/结节性甲状腺肿、炎症性结节、腺瘤。 2、惰性甲癌：非浸润性滤泡型甲状腺肿瘤（NIFTP）、低危分化型甲状腺癌（DTC）。 3、进展性甲癌：未分化癌、低分化甲状腺癌（PDTC）、甲状腺髓样癌（MTC）、高危分化型甲状腺癌。 值得一提的是，根据上海上海交通大学附属瑞金医院2018年发表在 Cell Communication 上的研究，良性甲状腺结节并不是恶性甲状腺癌的来源，因此患者在确诊良性结节之后，不要过分担心其演变成甲状腺癌，只要适度随访观察即可。 总结 在临床工作中，我们需要结合患者的病史、临床特征、甲状腺结节的B超征象对良恶性结节做出基本判断，必要时需进行细针穿刺活检，同时可结合血清学标记物、基因检测等多种手段进行联合检测，仔细鉴别。

日常治疗中遇到各种关于了PD-1/PD-L1抑制剂的问题，现简单归纳如下： 1、什么是PD-1抑制剂？ PD-1抑制剂，包括PD-1抗体和PD-L1抗体，是一类免疫治疗的新药。主要的作用机制，是阻断PD-1和PD-L1之间的相互作用，因为这两个蛋白的相互作用，会帮助肿瘤逃脱免疫系统的追杀，典型的“助纣为虐”。PD-1/PD-L1抗体，通过阻断这种“罪恶的连接”，促进病人自身的免疫系统杀伤肿瘤。 2、目前国内上市的PD-1抑制剂有哪些？ 伴随着PD-1/PD-L1的上市进程，目前国内已经是上市了多款疗法，并且也获批了多种的适应证，我们可以看一下国内关于PD-1/PD-L1抑制剂信息的汇总表格： 目前，国产的4款PD-1/PD-L1抑制剂已经全部进入医保，相对来说，患者的年治疗费用已经降到3万~4万/年，并且从目前的大规模临床试验来看，其作用原理和性质相似，因此来说，根据适应证和已经获批信息和价格进行综合决策比较合适。 3、什么样的病人适合PD-1抑制剂？ 从原理上面来说，PD-1抑制剂的作用原理是相对普遍的，我们也可以看到在很多癌症中，PD-1抑制剂都可以发挥很好的治疗效果，因此，目前很多PD-1抑制剂的临床研究都在不断扩充治疗的边界。 因此，如果是已经获批的适应证，建议选择对应的价格可以承受的抑制剂使用；对于未获批的适应证，查看是否有对应的临床试验，在没有有效的治疗方式后或常规治疗失败后，经过医生综合评估，慎重选择。 4、PD-1抑制剂的有效率？ 目前，对于绝大多数上文提及的肿瘤，在未经挑选的晚期病人中，单独使用PD-1抑制剂，有效率大约在10%-30%。 经典型霍奇金淋巴瘤是一个例外，单独使用，有效率高达80%以上。但是不可否认的是：PD-1抑制剂可以和很多已有的疗法联合使用，从而使得治疗效果大幅度提升。 目前的临床研究已经证实，不论是手术、放化疗还是靶向药都可以和PD-1抑制剂联合使用，从而有效地提高癌症治疗效果。 5、PD-1抑制剂有哪些副作用？ PD-1抑制剂总体的副作用是远小于化疗的。最常见的副作用是“流感”样的表现：发热、乏力、头晕、全身肌肉酸痛、嗜睡等，上述症状大约出现在1/3的病人中，对症处理后，可逐步缓解。 然而，并不是说PD-1抑制剂就毫无风险。大约5%-10%的患者，会出现严重的免疫相关的炎症反应：免疫性肺炎、免疫性肠炎、免疫性肝炎、甚至免疫性心肌炎，此外部分患者会出现垂体炎和甲状腺减退症。上述免疫性炎症，如果发现不及时，处理不到位，偶尔也会发生致命的事故。因此，选择PD-1抑制剂治疗时，也要时刻牢记风险，不可麻痹大意，最好在有经验的临床医生的指导和监督下完成。 6、如何评价PD-1抑制剂疗效？ 对于绝大多数实体瘤（淋巴瘤除外），PD-1抑制剂起效的平均时间大约是2-4个月。因此，我们鼓励患者平均每6周（1.5个月）左右全面复查影像学。 影像学上如果肿瘤出现了缩小，那自然是好事。如果第一次复查，肿瘤不大不小，或者还略有增大，我们鼓励患者继续用药（因为6周的时候，PD-1抑制剂普遍还来不及起效），等第二次复查再看。如果第二次复查，肿瘤继续增大，那么对于大多数经济条件一般的患者，或许需要甚至考虑是否停药，还是继续坚持（少数病友需要用药几个月甚至半年、一年，药物才起效）。 7、能否预测PD-1抑制剂是否有效？ 目前有不少可以预测PD-1抑制剂疗效的指标，相对比较靠谱（也不是十全十美）的有如下三个： 1）PD-L1表达水平 用病理切片，做免疫组化，看病理组织中PD-L1的表达率。注意，不是用基因检测法，而是免疫组化；不是测PD-1，而是测PD-L1。肺腺癌、恶性黑色素瘤、膀胱癌、头颈部肿瘤等建议测这个指标。PD-L1表达率越高，有效率越高。 2）MSI/dMMR 拿病理切片，用基因检测法测MSI；或者用免疫组化法，测dMMR。消化道肿瘤患者，建议测这个指标。MSI/dMMR阳性的消化道肿瘤病人，适合PD-1抑制剂治疗。 3）肿瘤突变负荷TMB 拿病理切片（实在不行，也可以拿外周血代替），做肿瘤突变基因检测，单位长度的DNA上所含有的肿瘤突变越多，有效率越高。 8、PD-1抑制剂联合治疗效果如何？ 在前面我们也提到，在绝大多数肿瘤中，PD-1抑制剂单独使用的有效率约在10%-30%；但是联合治疗却可以大幅度提高治疗效果。目前，主流的联合方式有如下几种： 1）联合另一个免疫治疗药物：目前PD-1抑制剂联合CTLA-4抗体已经证实批准用于恶性黑色素瘤，在其他肿瘤中也有初步的数据；此外，IDO抑制剂、TIM-3抑制剂等新型的免疫治疗新药，正在研发中。 2）联合化疗：PD-1抗体联合化疗，已经被批准用于晚期非鳞非小细胞肺癌一线治疗；用于胃癌、肠癌、三阴性乳腺癌等也有不错的初步数据。 3）联合放疗：PD-1抑制剂联合放疗，在肺癌等几种肿瘤中，已有不错的数据，不过要当心放射性肺炎等副作用。 4）联合靶向药：PD-1抑制剂联合抗血管生成药物（贝伐、阿西替尼、帕唑帕尼等），已有不错的初步数据；但联合EGFR抑制剂，需要当心，可能发生严重的副作用。 5）PD-1抑制剂联合肿瘤免疫疫苗、溶瘤疫苗（T-VEC）、免疫细胞治疗：有初步的探索，目前尚未成熟，依旧需要进一步的研究。 9、使用PD-1抑制剂要用多久？ 病友每隔6-8周做一次全面的影像学评价，如果连续两次影像学提示肿瘤增大，那么很可能药物无效，考虑停药，这是第一种情况。 第二种情况是，病人反应出奇地好，肿瘤大部分退缩甚至小部分幸运儿肿瘤完全消失了，这部分病人，到底什么时候停药，目前尚无定论。国外临床试验中，PD-1抑制剂如果有效，最长的可以用满两年。但是，考虑到经济因素和毒副作用等，PD-1抑制剂起效以后，再巩固一段时间，可以酌情考虑减量或者停药。 10、如何克服PD-1抑制剂耐药？ PD-1有效的病人，长时期使用，或停药一段时间后，疾病会出现反弹。一般停药空窗期内出现的疾病复发，再次使用PD-1抑制剂，70%以上的病人会再度有效。而PD-1抑制剂一直没停的病人，突然再次出现疾病进展、复发转移，一般提示为PD-1抑制剂耐药。

俗话说，病从口入。因此，很多肿瘤患者都担心吃错食物而加重病情。那么，很多具有争议性的食物应该怎么吃？今天，汇总了30种食物，希望能够帮助各位医生一次性解决临床患者的困惑。 1、猪肉到底能不能吃？ 能吃，但这3个部位最好不吃。 猪肉作为餐桌上重要的 动物性食品之一，含有丰富的蛋白质及脂肪、碳水化合物、钙、铁、磷等营养成分。但猪身上的猪肺、猪肝、猪脖子含有毒素，肿瘤患者最好不吃。 猪肉作为红肉中的一种，按照世界肿瘤研究基金会建议，每周的摄入量不应超过300克。这里要提醒的是，不是猪肉摄入量不应超过300克，而是所有红肉加起来的摄入量不能超过。怎么理解红肉？就是指烹饪前呈现出红色的肉。 2、羊肉到底能吃不能吃？ 少吃，每周不要超过300克（6两）。 羊肉属于温性食物，富含蛋白质和维生素，具有暖中补虚、开胃健身的功效。不过羊肉作为红肉中的一种，分解后可能产生促进肿瘤发生的有害物质。 因此，世界肿瘤研究基金会建议，日常红肉的摄入量不应超过每周300克。我们也建议大家，尽量少吃羊肉。 3、乌鸡到底能不能吃？ 能吃，建议汤肉一起吃。 乌鸡的蛋白质比普通鸡略高，而脂肪含量仅为普通鸡的1/4，是名副其实的高蛋白低脂肪食物。此外，乌鸡中的维生素B2、维生素E、钙、镁、锌等营养成分均高于普通鸡。 中医认为，乌鸡性甘、可补“阴虚”，适用于身体内热火旺、脾胃不和，尤其对妇科病有一定疗效，被人们称作“名贵食疗珍禽”，是补虚劳、养身体的佳品。乌鸡主要的营养物质还是在肉中，如果想获取更多乌鸡的营养物质，建议喝汤时也要吃些乌鸡肉。 4、牛肉到底能不能吃？ 能吃，但要少吃。 牛肉作为红肉家族中的一员，含有较多蛋白质，可高达到20%，是蛋白质的优质来源。其实，牛肉本身并不含致癌物质，而是过多摄入牛肉使肠道内菌群失衡，导致有害菌繁殖而产生致癌物质，所以少吃。 建议：每周吃红肉不超过500克，大约每天70克，偶尔进食是不增加肠癌的危险。 5、鸽子肉到底能不能吃？ 能吃，但鸽子肉中缺乏维生素。 鸽肉不但营养丰富，且还有一定的保健功效。虽然鸽肉所含营养价值高，但缺乏维生素B16、维生素C、维生素D，以及人体正常生命必需的碳水化合物。只吃鸽肉，反而会导致其他蛋白质的缺乏，造成人体亚健康，进而造成身体虚弱。想靠“多”吃鸽肉来“补”身体效果并不好，正确的做法应该是合理膳食。 6、兔肉到底能不能吃？ 能吃，但不能常吃，深秋初冬吃最合适。 兔肉性凉味甘，肉质地细嫩，味道鲜美，营养丰富，与其他肉类相比较，具有很高的消化率（可达85%），食后极易被消化吸收，这是其他肉类所没有的。因此，兔肉极受吃货的欢迎。但兔肉不能常吃，在农历8－10月深秋可食。脾胃虚寒者不宜食用，这类患者食用过多兔肉会导致呕吐、泄泻等不良反应。 7、灵芝孢子粉到底能不能吃？ 能吃，但对肿瘤起不到治疗作用。 国家食药监局也从未批准过一例灵芝孢子保健产品具有抗肿瘤或辅助抑制肿瘤的保健功能。灵芝是一个好的中药，但是并没有吹嘘得那么神奇，“我在临床上也听到不少病人反映吃了之后没多大效果，作为肿瘤康复期用，我不反对，但作为主要治疗手段，是绝对不行的。” 8、人参到底能不能吃？ 能吃，但要根据参的性质及个人的体质，辩证地选用。 人参被人们称为“百草之王”，是老幼皆知的补益药材。对于年岁较高、体质较弱的肿瘤患者，可用小剂量人参类作为补益。由于红参性温，有“因热”而出血的病人则应慎用或不用。 在放疗期间，病人出现口干舌燥的时候，应用西洋参，滋阴生津，若此时服用高丽参则会“火上浇油”。所以，肿瘤病人服用参类，应根据参的性质及个人的体质，辩证地选用。 9、党参到底能不能吃？ 能吃，以党参切片为宜。 党参性平，作用温和，具有补中益气、养血和胃的功能。肿瘤患者放化疗期间血细胞低下，适当吃些党参有助于减轻血细胞降低的症状。党参切片比党参段煎出的有效成分多一倍，所以在食用时以切片为宜。值得注意的是，党参具有补气的功效，吃党参的过程中不宜与白萝卜同食。 10、西洋参到底能不能吃？ 能吃，但不能与白萝卜一起服用。 放化疗后的患者可以吃西洋参，有助于减轻在接受放化疗时所引起的不良反应。西洋参中的皂苷可以有效增强中枢神经系统的功能，改善患者癌因性疲劳、失眠等症状。但乱吃西洋参会产生一些副作用。咳嗽有痰、水肿、体湿的患者过多食用西洋参会加重病情，不建议这些患者食用。同时忌吃白萝卜。 11、铁皮石斛到底能不能吃？ 能吃，适合放疗后口渴咽干的患者。 铁皮石斛自古被称为“滋阴圣品”，具有滋阴润肺、调节免疫功能，适合用于阴虚的人群，尤其适用于放疗后口渴咽干的肿瘤患者。铁皮石斛只能作为肿瘤患者提高免疫功能达到辅助治疗肿瘤的一种选择，而并不直接具有抗癌功效。 12、黄芪到底能不能吃？ 能吃，每天10~15克泡水代茶饮。 现代研究表明，黄芪含有多种苷类、多糖、黄酮、氨基酸等元素，具有调节免疫、抗氧化的功能。有研究发现，黄芪注射液对人类乳腺癌细胞有抑制作用，并且抑制作用与给药浓度成正比，成一定的量效关系，提示黄芪具有抗乳腺癌的作用。 但黄芪毕竟是一味中药材，剂量不同效果也不同。：“黄芪作为药物的常用量为10~15克。”每天10~15克左右的黄芪，开水泡10~15分钟后代茶饮，对气血虚弱的患者颇有疗效。 13、蛋白粉到底能不能吃？ 能吃，但营养还不如鸡蛋。 在化疗或放疗过程中，肿瘤患者往往会因为恶心、呕吐和食欲不佳等因素，不能正常进食，造成膳食营养摄入不足，使体重下降、肌肉组织丢失，易发生蛋白质-能量营养不良。此时，若出现低蛋白血症时，才有必要吃蛋白粉。 蛋白质粉，或者其他打着保健品旗号的蛋白质，其对人体的价值不会超过鱼肉蛋类中的蛋白质。“尤其不会超过鸡蛋，鸡蛋蛋白质是自然界中营养价值最高的蛋白质。” 14、鱼油到底能不能吃？ 能吃，尤其是深海鱼油。 鱼油里的欧米伽-3多不饱和脂肪酸通过改变肿瘤细胞生物膜的结构和功能，增加肿瘤内脂质过氧化物产生，促进肿瘤细胞凋亡，发挥抗肿瘤作用，强化肿瘤患者的免疫系统。 因此，建议肿瘤患者使用鱼油作为营养补充剂，但应在专业人士的指导下服用，不可盲目治疗。 15、燕窝到底能不能吃？ 乳腺癌患者慎吃，其他患者适量食用。 燕窝属于名贵的营养保健品，含有丰富的蛋白质、维生素、铁、锌、磷等矿物质，燕窝含有燕窝酸（一种神经氨酸的衍生物），服用燕窝可以增强免疫系统、起到润肺，化痰止咳的功效。不过，激素受体阳性乳腺癌患者还是应该谨慎食用。 16、阿胶到底能不能吃？ 能吃，要适量。 阿胶是可以起到补血，增强免疫力，抗辐射的作用。同时，阿胶对血红蛋白和红细胞增长速度的疗效优于铁剂，对一些缺铁性、失血性贫血的肿瘤患者可起到补血、止血的功效。 肿瘤患者能适当地吃一些阿胶，有助于疾病的恢复。不过，阿胶是一种滋补品，服用药物期间，要咨询你的主治医生是否会影响药物疗效。经期的女性患者最好不要服用，以免出现经量加大。 17、益生菌到底能不能吃？ 能吃，可以防治便秘。 益生菌对于肿瘤患者的功效是维持肠道菌丛平衡，从而防治腹泻、便秘。益生菌在肠道内的大量繁衍可促进并提高人体的全身免疫能力。益生菌还有降脂、防癌、预防骨质疏松症等功效。总之，补充益生菌可以提高“机体防御能力”，从而对预防疾病有益。 18、白藜芦醇到底能不能吃？ 未证实有抗癌效果。 白藜芦醇的抗癌功效还未证实，但是白藜芦醇中有很强的抗氧化和抗炎作用。单纯作为一种保健品，肿瘤患者应该在专业人士的指导下服用，而不是盲目跟风地自行补充。 19、鲍鱼到底能不能吃？ 能吃，但感冒期间不要吃。 鲍鱼被誉为海洋“软黄金”，它的肉质细嫩、营养丰富。鲍鱼肉质里含有24%的蛋白质，尤其是冬季鲍鱼，胶原蛋白占总蛋白含量高达 30%～50%，，是一种对人体非常有利的高蛋白食物，并且富含谷氨酸，味道非常鲜美。 我国医药科研人员通过多年努力，成功地从鲍鱼肉中提取出了两种“鲍灵素”，经药理实验和临床试验，证实它们对癌细胞的生长有显著的抑制作用，可以促进淋巴球细胞增生，对增强人体免疫力效果显著。感冒患者的胃肠道功能降低，不易于消化鲍鱼肉里的球蛋白，不建议食用。 20、三文鱼到底能不能吃？ 能吃。 三文鱼中含有丰富的不饱和脂肪酸，多种矿物质（如钙、磷、镁等），鱼肉中的蛋白质含有18种氨基酸（其中包括人体必需的8种氨基酸）且蛋白质含量明显高于其他鱼类，这对要补充蛋白质的患者来说是很好的食材。 三文鱼中的脂肪酸可以提升免疫细胞，预防细胞突变，降低罹患癌症的概率。三文鱼还含有虾红素，可以清除人体中的自由基，对抗脑部和中枢神经系统方面的氧化，能预防癌症的发生。过敏体质、痛风、高血压患者，孕妇忌食生三文鱼。 21、海藻到底能不能吃？ 能吃，有一定的药用价值。 海藻目前被广泛应用于补品及中草药产品中，并且在亚洲国家有着相当长的历史。自从特定的海藻被长时间用于肿瘤的治疗之后，许多海藻原材料或者从各种褐藻、绿藻以及红藻中部分加工的多糖已被证实具备抗肿瘤的活性。 海藻中的岩藻多糖有着多方面抗肿瘤的作用，无论是在体外实验还是体内实验当中都表明它能通过加强自然杀伤细胞（NK 细胞）的活性来发挥抗肿瘤作用的。它同时可以促进凋亡，下调肿瘤组织血管内皮生长因子，从而抑制肿瘤的生长。 吃海藻可选择凉拌海藻、海藻香菇蛋花汤、海藻虾仁鸡蛋饼等吃法，既美味又健康。 22、豆腐到底能不能吃？ 能吃，但不宜吃多。 豆腐之所以被质疑不能吃，是因为很多人说豆腐中含有雌激素，雌激素和乳腺癌又息息相关，所以乳腺癌患者最好不吃。然而，这种说法只是传闻，目前没有任何证据显示豆制品会导致乳腺癌。 恰恰相反，在日本的一个研究中发现，更年期妇女食用大豆制品，如豆腐、豆浆，乳腺癌的风险能减少30%。 豆腐是天然是优质蛋白来源，也是很好的肉类替代品。值得注意的是，豆腐中含有大量钙质，肿瘤患者不宜吃太多，以免引起消化不良、腹胀、结石等症状。 23、蜂王浆到底能不能吃？ 不能吃。 蜂王浆含有比较多的雌激素活性的物质，即使我们推测昆虫中的雌激素与人体雌激素不是同种物质，对人体产生的影响不大，但是这也只是一种推理。 而且蜂王浆中不仅有丰富的昆虫性激素，还有其他影响人体雌激素分泌的成分，比如脂肪酸，它能增加人体分泌雌激素的功能， 因此不建议乳腺癌患者服用蜂王浆。 24、西柚到底能不能吃？ 正常情况下能吃，但服药治疗期间绝对不能吃。 有一种说法是一颗药与西柚同服，等同于连吃20颗药，这绝不是危言耸听。 研究表明，西柚与多种抗癌药物都会发生交互作用。追本溯源，其实是西柚中的呋喃香豆素及其化合物对CYP3A4活性有强烈的抑制作用，干扰抗癌药物的代谢，从而影响药物在体内的疗效。 CYP3A是细胞色素P450家族酶类中的一员，是身体中的一种重要的酶，主要存在于肝脏和小肠。CYP3A几乎参与了现今使用的近半数药物的代谢，药物经过它的钝化作用，直接或间接地促进药物从机体的排泄作用。 一旦西柚中的呋喃香豆素及其化合物抑制了CYP3A以后，人体对药物的代谢就会变慢甚至停止。简而言之，吃进去的药物在体内抑制反复作用，等同于连吃了20颗药。可想而知，药物停滞于体内无法排除的危害多么可怕。 不仅西柚的果实有这种强大的威力，连它的果汁、复合饮料同样具备抑制CYP3A的能力。所以，服药（不只是靶向药物）治疗期间，是绝对不能吃的。 25、黄鳝到底能不能吃？ 能吃，但热性体质的患者不建议食用。 黄鳝是一种大补温热的食品，富含的DHA和卵磷脂，是构成人体各器官脏器组织细胞膜的主要成分。化疗期间白细胞、血小板低下的患者，可以适当地吃一些黄鳝，有利于升高白细胞，是良好的升白食物。 不过，黄鳝毕竟是大补食品，肿瘤患者应适当地进食，以防大补过甚，引发其他疾病；热性体质的患者不建议食用黄鳝。 26、鱼腥草到底能不能吃？ 能吃，但最好不吃或少吃。 鱼腥草也称为折耳根，是中国南方喜闻乐见的一道美食。中医传统医学认为，鱼腥草具有清热解毒、利尿消肿的作用，作为药物，对部分癌症如中晚期肺癌、直肠癌有一定的辅助作用。 近年来，鱼腥草致癌的传闻闹得沸沸扬扬，这源于鱼腥草中含有能致癌的马兜铃酸酰胺。但鱼腥草中马兜铃酸酰胺的含量极低，不算是致癌物。 不过，也有相关研究称常吃鱼腥草的南方地区与慢性肾病高发地区重合，虽然没有具体证实，但我们也要注意。 因此，我们认为，鱼腥草能吃，但最好不吃或少吃。 27、红酒到底能不能喝？ 最好不喝。 “每天一杯红酒可以软化血管”，这大概是酒厂为了促进消费试图诱导大家购买而制作的幌子。全球顶级期刊《柳叶刀》已经证实，即使是少量饮酒，对于身体健康也是不利的。换句话说，一滴酒都不可以！ 另外，美国临床肿瘤协会在2017年发布最新数据表明：16%的女性乳腺癌患者与饮酒有关。而其他种肿瘤，或多或少都和饮酒相关。所以肿瘤患者最好避免酒精的摄入。 28、白糖到底能不能吃？ 能吃，但应该少吃。 “癌细胞最喜欢糖”，很多肿瘤患者烹饪时一点儿白糖都不敢放，这其实也是错误的做法。不仅是癌细胞，我们身体的所有细胞都需要葡萄糖来提供能量。 但这并不意味着，不吃糖就能阻断癌细胞的来源。我们吃的大米、馒头、面条等主食经过消化也会转化成大量的葡萄糖。如果身体没有摄入葡萄糖，正常细胞生长发育也会受到影响，危害人体健康。 因此，日常烹饪中的白糖能吃，但应该少吃，保证每人每天糖的摄入量在50g以下为好。 29、咸菜到底能不能吃？ 能吃，但应该少吃。 咸菜作为腌制品的其中一种，含有较多的亚硝酸盐，肿瘤患者因此不敢食用。有些肿瘤患者术后、化疗期间胃肠道功能较差，只能吃一些白粥，嘴里没味儿，就特别想吃咸菜。 其实，偶尔进食一些咸菜能够提升患者的胃口，增加食欲，反而能保证营养。不过，咸菜毕竟是腌制品，建议肿瘤患者少吃，即使要吃也应该选择至少腌制一个月以上的咸菜，而且进食前最好用水煮2分钟去除亚硝酸盐残留。 30、银耳到底能不能吃？ 能吃，有益处，但出血或咳血的患者慎食。 银耳又称白木耳、雪耳等，是一味滋补良药，特点是滋润而不腻滞，具有滋阴润肺、补脾开胃、益气清肠、安眠健胃、补脑、养阴清热等作用。 银耳所含化学成分较为复杂，初步分析证明银耳的蛋白质中含有17种氨基酸，氨基酸可以在体内相互排列组合构成人体必需的蛋白质。银耳还含硫、铁、镁、钙、钾等离子。 对于肿瘤患者，如果每天都能喝一碗银耳羹，不仅可以增强抗肿瘤的作用，还能增强放化疗的耐受力，减轻放化疗的反应。银耳的膳食纤维素也很丰富，可以促进胃肠的蠕动，所以建议便秘的患者食用。 虽然银耳营养价值很高，但是出血的患者慎食！银耳中含有的腺嘌呤苷具有抗血小板凝聚的作用，因此各种出血病患者在止血的恢复期内不适合食用，如咯血、呕血和便血等患者均不宜吃银耳，否则有可能导致旧病复发或加重出血。

中国是肝癌大国，全球一半以上的新发和死亡肝癌患者在中国。然而，中国肝癌患者的5年生存率仅为12.1%，患者生存状况亟待改善。近日，备受瞩目的2020年《中国抗癌协会原发性肝癌患者指南》正式发布。

替吉奥与卡培他滨均为氟尿嘧啶类抗肿瘤药，但两种药物在组分、代谢原理、增效机制、不良反应等诸多方面都有差别。 临床医生在使用过程中，会对他们之间的不同之处及适宜人群产生困惑。如： 在治疗胃癌、结直肠癌时，二者是否可以互换使用？ 在决定和调整药物剂量时，计算方法是否一样？ 两种药物是餐前服用、与食物同服还是餐后服用？ 现将二者区别分述如下： 1.药物组分有何不同? 替吉奥：由替加氟（FT）、吉美嘧啶（CDHP）和奥替拉西钾（OXO）三种成分以 1：0.4：1 的摩尔比组成复方。 卡培他滨：为 5-氟尿嘧啶（5-FU）的前药，在体外相对无细胞毒性，在体内肝酶的作用下转化为 5-FU，作为口服药物，能模拟持续静脉注射 5-FU。 2.适应证有何不同? 替吉奥：批准用于不能切除的局部晚期或转移性胃癌，仅用于适合使用替吉奥与顺铂联合化疗的患者。另据临床用药须知提示，替吉奥可用于晚期头颈癌。 卡培他滨：批准用于结直肠癌的辅助化疗、转移性结直肠癌的一线化疗、联合多西他赛治疗含蒽环类药物化疗方案治疗失败的转移性乳腺癌、单药治疗对紫杉醇及含蒽环类药物化疗方案均耐药或对紫杉醇耐药和不能再使用蒽环类药物治疗的转移性乳腺癌、不能手术的晚期或者转移性胃癌。 3.用法用量有何不同? 替吉奥：根据体表面积决定成人的首次剂量（BSA

大家好，我叫“肺结节”。大约十年前，肺部影像检查技术尚不发达，人们对我知之甚少；然而十年后，随着大众体检意识的提高以及胸部CT技术愈发高端，我出现在各式各样胸部CT报告中的频率也是日渐升高。这么说吧，现在的我已经俨然成为各大体检报告的“焦点”。拜医生们所赐，我也平添了诸多昵称，例如，磨玻璃结节、实性结节、混合结节、孤立结节以及多发结节等，不胜枚举。 若要问我的性情如何，唯有“百变”一词最为贴切。我时而善“良”，时而可“恶”。也正因为如此，无论是健康体检者还是疾病罹患者，一旦胸部CT报告上出现了我的名字，难免纠结和折腾一番。 一、越来越多的临床医生发现“我”的存在 2017年，国内一项关于健康人员体检调查发现，总计3万多人接受胸部CT检查，其中3000多人（16.7%检出率）均发现有“我”的存在。而在实际临床工作中，各大医院的呼吸科和胸外科门诊因为发现“我”的存在而就诊的小伙伴们总是络绎不绝。因此，许多医院还为“我”特别成立了“肺部阴影专病门诊”，“肺小结节专病门诊”以及“肺小结节多学科会诊”，这些新兴门诊的建立足以看出“我”的重要性。 二、如何发现“我”的存在？ 1.胸部CT 单纯CT影像初筛要求层厚5mm。为了进一步明确“我”的存在，则要求复检CT影像层厚达到1mm。如病情需要，临床医生们会建议进行CT影像后处理，即当前比较流行的肺小结节三维重建技术。 2.PET/CT 首先需要知道的是，PET或PET/CT并非万能，对于直径即临床医生口中的疾病分期。 三、可以用抗生素对付“我”吗？ 关于这个问题，事实上，我国专家已经给出了明确的答案：1）初次发现且考虑“我”是良性的，则建议3个月后复查；2）如患者因为“我”的存在出现严重焦虑表现，那么可以在临床医师指导下进行抗炎治疗，并在1个月后复查；3）如果“我”长相凶恶：单个、磨玻璃样，直径＞8mm，有血管穿行等，则可以直接予以手术切除，则不推荐使用抗生素治疗。 四、我的特殊形态——磨玻璃结节（GGN） 在大多数人眼里，看上去模糊不清的“我”（磨玻璃结节，GGN）已经成为早期肺癌的代名词，然而，这句话并百分百正确。事实上，“我”有两种不同的磨玻璃形态：pGGN (单纯性毛玻璃结节)和mGGN (混合性毛玻璃结节)。 不同形态的“我”差异很大哦，需要因人而异，予以区分。目前较为肯定的是，低度癌变风险的患者需要动态随访“我”的变化；而高度癌变风险可以考虑直接手术将“我”切除。而处于高、低癌变风险之间的“我”则是临床医生较为犹豫和需要仔细斟酌的部分。 通过观察“我”的自然病程，可以了解“我”的真实面目。在一段时间里，增长的“我”恶性可能性大，特别是生长速度较快的情况，体积倍增时间在20-400天之间；需要注意的是，短时间不增长甚至内缩小（滋养血管栓塞）也不能除外恶性，而短时间内快速增长（血管破裂）也不能除外恶性。 五、如何为“我”制订随访周期 我国的专家为“我”写了一本专家共识。在这篇共识中，专家们一致认为，对于＜10mm非钙化实性结节，两年内病灶稳定或缩小多提示良性，建议随访时间7年。具体如图：pGGN (单纯性毛玻璃结节)；mGGN (混合性毛玻璃结节)； 六、哪些情况下需要尽早明确“我”的善恶本质？ 美国胸科医师协会指南对此具有明确推荐—— ? ＞8mm实性结节 ? 临床预测恶性概率与影像学检查结果矛盾 ? 预测恶性肿瘤的概率低到中度（10%到60%） ? 特殊良性疾病需要明确诊断 ? 高度可疑恶性，需要术前获得确诊恶性病的依据 需要注意的是，即便是穿刺活检阴性，对于肺癌高风险患者也不能完全除外恶性可能。 七、高危形态的“我”需要考虑尽快切除 我的高危形态共有三种： （1）＞15mm实性结节；8mm＜结节＜15mm，分叶、毛刺、胸膜牵拉、支气管充气征等典型恶性表现； （2）＞8mm亚实性结节，复查无变化或实性成分增多； （3）复查过程中，进行性增大或密度增大的pGGN。 只要符合以上任一情况，应该尽早手术，应切尽切。 以上便是“我”，一个肺部结节的自我介绍。最后我想说的是，与其花很大的精力认识一个百变的“我”，不如认识一个靠谱的肿瘤科医生，然他们用专业的知识为您答疑解惑。

病人，男，44 岁，无家族癌症病史。既往体健。由于工作原因经常喝酒。 2010.9.18，单位查体，结肠镜，进境 20cm 见约 4cm 大小肿物，活检：腺癌，其他肠道部分未见异常。 术前检查未见头颅，胸腹盆腔，骨转移。CEA0.71,CA199:2.22, CA724:2.68。无肝炎、结核、艾滋。 2010.9.20，全麻下乙状结肠癌根治术，术后病理：菜花状中分化腺癌，切面 4x0.9cm，侵达浅肌层，肠周淋巴结17枚未见转移。术后7天腹部刀口拆线，切口愈合可。2010.10.19 复查：CEA:0.32 ,CA199:2.62 ,CA724:7.98。 按照 NCCN 分期，pT2N0M0, 1 期术后不需化疗，CEA 很低，遇见这么早期的病人甚是欣慰。 但是目前为术后 29 天，CA724 轻度升高，CA724 到底有多敏感，它的出现又代表了什么？ 病人年轻，心理负担大，接下来是继续观察还是化疗呢？ 你在临床上遇到过这样的病例吗? 有过这样的疑惑吗？ 今天我们一起来看看 CA724 : CA724 哪些情况下会升高？ CA724 到底有多敏感？ CA724 在恶性肿瘤中有何价值？ CA724 是什么？ CA724 作为一种临床常用的肿瘤标志物，本质是细胞表面黏蛋白类的高分子糖蛋白，广泛分布于上皮细胞和恶性肿瘤的细胞质内，分子量超过 1000kDa。 CA724 不仅在肿瘤组织中表达，而且在正常组织如分泌期子宫内膜、结肠移行粘膜和胎儿组织中也有表达。 CA724 是构成肿瘤细胞骨架成分的重要分子结构, 其分子结构中含有磷酸化的氨基酸序列。当肿瘤细胞异常增殖时, CA724 可通过外分泌的方式释放，进入血液循环。 什么情况下 CA724 会升高？ 正常人的血清 CA724 水平低于 6U/mL。 哪些情况下 CA724 会升高呢？ 注： 1. 血清 CA724 水平与肿瘤分期、肿瘤大小和淋巴结转移呈显著正相关。 2. 在不同病理类型肿瘤中，CA724 的水平亦有差异, 以未分化癌、低分化癌最高，中高分化癌次之。 CA724 有多敏感？ 相比于其他肿瘤标志物，CA724 对肿瘤诊断的特异性较为优异。研究表明，CA724 对结直肠癌的敏感性约为40%，对卵巢癌的敏感性为 50%，总体特异性超过 95%。 CA724 在恶性肿瘤中有何价值？ CA724 与胃癌 CA724 是目前诊断胃癌的常用肿瘤标志物之一，对胃癌具有较高的特异性——47.7%，远高于CEA（25%）和CA199 （25%）。其敏感性可达 28%—80%，若与 CA199 及 CEA 联合检测可以监测 70% 以上的胃癌。 1. 判断肿瘤分期：CA724 水平与胃癌的分期有明显的相关性，一般在胃癌的 III—IV 期增高，对伴有转移的胃癌病人，CA724 的阳性率更是远远高于非转移者； 2. 判断疗效：CA724 水平在术后可迅速下降至正常； 3. 监测复发：在 70% 的复发病例中, 相较于其他标志物，CA724 浓度可率先升高； 4. 鉴别诊断：其对良性病变的鉴别诊断有极高的特异性——良性胃病患者中的检出率仅为 0.7%。 注：在临床工作中，为了提高其作为肿瘤标志物的敏感性和特异性，CA724 常与其它肿瘤标志物 (如 CEA、CA199 和 CA125) 结合使用。 CA724 与卵巢癌 1. 疾病诊断：对于卵巢癌，CA724 的敏感性 (64.7%) 低于 CA125 (88.2%) ，高于 CA199 (20.6%)；CA724 与 CA125 联合检测，用作诊断原发性及复发性卵巢肿瘤的标志物，特异性可达 100%。 2. 预测复发：在预测卵巢癌复发方面，CA724 优于 CA125。 说到这里，顺带提一下 CA724 与痛风也有一定的的关系，有研究表明，痛风 (23.7U/mL)和痛风性关节炎 (31.45U/mL) 的患者血清 CA724 水平的平均值明显高于癌症患者。这提示我们 CA724 不仅是肿瘤标志物，也是痛风患者的潜在生物标志物。 小结 动态测定血清中 CA724 的水平, 可对肿瘤的病情监测、疗效评价和复发诊断提供重要临床信息。 CA724 并非癌细胞的独特产物，其可在众多良性疾病和癌症中呈现升高趋势。因此，CA724 水平升高应结合病史进行多指标联合检测, 可提高其检测的特异度。